青岛市城镇居民医保和学平险常见问题答疑
2016-09-22 17:57:48
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一、青岛市城镇居民医疗保险
1、参保人如何办理住院手续？
参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构，联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。
2、参保人出院时医疗费如何结算？
参保患者在青岛辖区医保定点医院住院治疗，出院时只需出示医保卡与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单，患者或家属应在结算单上签字，因出院时未出示医保卡，出院后再行申报理赔时，医保中心将不予受理。因各种原因不能在医院联网结算的，出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。在异地住院时需按第5问题的规定程序办理住院和理赔手续。
3、参保人如何办理外地转诊和费用报销手续？
参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由个人垫付，治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。大学生寒暑假内需在当地医疗定点医院住院治疗，应先报青岛市医保中心审批备案，理赔按上述程序进行。
4、如何办理市内转诊？
参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的，持转出医院开具《市内转诊申报表》，转出医院为市内四区定点医院的，到市医疗保险管理中心备案；转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的，到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原则是：逐级转诊或向专科医院转诊，也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院，如果不办理转诊备案，将按二次住院负担起付线。
5、参保人发生异地急诊住院费用怎么办？
参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时，可就近到当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等，由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用，必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用，择期手术的费用，不属于异地急诊报销的范围。
6、什么是意外伤害事故？意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围？
居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。
意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。
7、意外伤害住院治疗的，按什么程序审批？
参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到医保中心办理审批手续。审批通过的，可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基本医疗保险外伤审批表》；②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过；③学校开具的关于意外伤害发生经过的证明；必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。
8、学生因遭受意外伤害发生的门（急）诊医疗费如何结算？
大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带学校出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料，到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。
9、城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办？
城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁，持卡人应携带本人身份证，到社会保险经办机构办理写磁手续。
10、城镇居民医保卡丢失怎么办？
持卡人若不慎丢失城镇居民医疗卡，应在最短的时间内向劳动保障部门进行电话挂失（24小时服务电话：12333），挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息；办理电话挂失后，应携带本人身份证及复印件，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。
11、城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办？
持卡人丢失城镇居民医疗卡，并办理电话挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人应携带本人身份证及复印件到社会保险经办机构办理解挂手续，解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。
12、城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务？
（一）劳动和社会保障综合服务咨询电话： 12333
（二）因医保卡消磁、丢失等原因无法使用的，可就近选择以下的社会保险经办机构办理：
城阳区行政事务办理大厅 青岛市城阳区山城路195号，87868031
二、学生平安保险（简称学平险）
13、同时参加青岛市城镇居民医疗保险和学平险的学生，城镇居民医疗保险理赔后，应如何办理学平险理赔手续？
学生因患病或意外住院，应第一时间先向青岛市医保中心和对应保险公司报案，对于在理赔范围内的情况，出院时应先按照以上条款中的程序办理青岛市城镇居民医疗保险理赔手续，青岛市城镇居民医疗保险理赔结束后，可持青岛市城镇居民医疗保险理赔分割单和有关材料，按照对应保险公司的要求，办理学平险理赔手续。
14、学生理赔时需学校提供何种材料？
（一）学生非假期内因患病住院（医院为青岛市医保定点医院）的，出院时直接出示个人医保卡即可完成理赔结算服务。
（二）学生因意外情况（经报案且青岛市医保中心同意受理的）需就诊或住院治疗的，学生应认真填写《青岛市基本医疗保险意外伤害证明》（以下简称证明），经学院审核加盖学院行政章后，报学生资助中心备案且加盖学校公章后，由学生本人持证明和有关材料到城阳人力资源和社会保障局（太阳城西）办理理赔手续。
（三）学生假期内患病住院（经报案且青岛市医保中心同意，医院为当地医保定点医院），学生应认真填写《青岛市基本医疗保险异地就诊证明》（以下简称证明），经学院审核加盖学院行政章后，报学生资助中心备案且加盖学校公章后，由学生本人持证明和有关材料到城阳人力资源和社会保障局（太阳城西）办理理赔手续。
（四）青岛市城镇居民医疗保险理赔结束后，学生办理学平险理赔服务时（学生已报案且对应保险公司统一受理），学生可根据实际情况出示有关证明材料，并按照对应保险公司理赔服务时间到G402办理有关手续。
